Le informazioni necessarie per una scelta consapevole della terapia per le cura delle vene varicose, agli arti inferiori

L’approccio emodinamico alle patologie venose ha 2 fondamentali obbiettivi per la salute del paziente:

1. conservare il capitale venoso, le safene, nella consapevolezza che esse possono rappresentare una fonte indispensabile di protesi per eseguire un bypass periferico o cardiaco e possono anche essere importanti per il drenaggio dell’arto in caso di occlusione da trombosi o distruzione a seguito di un trauma delle vie venose profonde
2. preservare il naturale drenaggio dei tessuti perché è essenziale per la salute dell’arto, sapendo che una volta eseguita una correzione sul sistema venoso questo fa seguire un adattamento e che i sistemi conservati e drenanti sono quelli che manterranno stabilità negli anni garantendo meno problemi di recidiva.

Cosa sono le varici (o vene varicose)?

Le varici NON vanno viste come la causa di malattia macome il sintomo di un disordine della circolazione del sangue nelle vene che determina un incremento di pressione in alcuni distretti con conseguente dilatazione. Sono una risposta delle vene ad un aumento della pressione al loro interno.

Da cosa è provocato il disordine della circolazione del sangue?

Il disordine emodinamico è conseguente al difetto dell’apparato valvolare di precisi punti di un sistema venoso, dove le valvole che dovrebbero garantire il flusso del sangue dalla superficie verso le vene profonde e da qui al cuore, se alterate ed inefficienti consentono una inversione di flusso, il così detto "reflusso", con conseguente dilatazione delle vene di quel distretto, per far fronte a una maggior richiesta di lavoro. Da questo dipende la dilatazione e la conseguente visibilità delle vene delle gambe.

Come interviene il trattamento chirurgico emodinamico conservativo?

La chirurgia emodinamica conservativa si propone di equilibrare il flusso di sangue nelle vene sovraccaricate e quindi dilatate, identificando e trattando i singoli punti di inversione patologica del flusso per incontinenza valvolare, che sono tipici della malattia.

Che cos’è la cura emodinamica CHIVA?

Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire
(Cura Conservativa ed Emodinamica dell’Insufficienza Venosa in Ambulatorio)

La cura emodinamica CHIVA delle varici degli arti inferiori è una terapia conservativa delle varici.
Non è una tecnica chirurgica ma è un metodo scientificamente validato per elaborare una strategia terapeutica che utilizza oggi la chirurgia come tecnica attuativa primaria. La strategia CHIVA è basata sulla conoscenza dei meccanismi della circolazione venosa, che permette di formulare una terapia personalizzata per ogni paziente. Si tratta di attuare una soluzione emodinamica che permetta la migliore circolazione venosa per quel paziente.

Quali sono le applicazione della cura emodinamica CHIVA?

La metodica si applica sia alle varici primitive degli arti inferiori che alle vene profonde. In questo modo, si può anche aiutare i pazienti che presentano esiti invalidanti di trombosi venose profonde; in tali casi si tocca l’apice di difficoltà diagnostica e pertanto si tratta di terapie attuabili solo da chi ha già una esperienza consolidata sulle correzioni venose emodinamiche e che ha anche nel proprio bagaglio professionale un curriculum adeguato di esperienza chirurgica.

Qual è la direzione del flusso delle safene trattate e conservate con la cura emodinamica CHIVA?

Il flusso del sangue per il tratto di safena conservata, trattata con la cura CHIVA, con deconnessione safeno-femorale, è presente ma con direzione opposta rispetto alla normalità. Questa rappresenta una buona soluzione emodinamica. Si tratta di un flusso a direzione invertita rispetto alla norma, ma non patologico, e che spesso da parte di operatori non esperti viene erroneamente confuso con un reflusso patologico persistente, ragione per cui i controlli devono essere eseguiti solo da operatori esperti in emodinamica venosa.

La prima visita chirurgica vascolare con l’esame ecocolordoppler agli arti inferiori

L’identificazione dei punti di reflusso avviene studiando, già dalla prima visita, sia il sistema venoso profondo che il superficiale di entrambi gli arti (e non di uno solo). Ciò viene effettuato mediante un adeguato utilizzo dell’ecocolordoppler che dà informazioni non solo sull’anatomia del paziente ma anche e soprattutto sulla modalità di circolazione del sangue venoso. La valutazione emodinamica viene riassunta e schematizzata in una cartografia emodinamica.

Al termine della visita ad ogni paziente verrà fornita la propria mappa emodinamica

La mappa emodinamica è un disegno schematizzato che descrive, con precisione, come avviene il flusso di sangue in ogni segmento esaminato ed evidenzia le patologie riconosciute. Con questa mappa è possibile poi elaborare la strategia terapeutica personalizzata per ogni paziente.

Chi esegue una vera valutazione ecocolordoppler emodinamica?

La valutazione emodinamica effettuata con ecocolordoppler deve essere eseguita da operatori che hanno una preparazione specifica.
L’improvvisazione in emodinamica è sempre seguita da risultati scadenti che non vanno generalmente addebitati al fallimento della metodica ma per lo più solo a difetti di comprensione del funzionamento del sistema venoso del paziente esaminato e trattato.
Lo stesso vale per i controlli post-operatori che vanno eseguiti preferibilmente dall’equipe che ha eseguito il trattamento o in alternativa da operatori che abbiano una perfetta conoscenza della chirurgia emodinamica venosa per evitare di incorrere in errori grossolani come quello di scambiare una safena conservata e funzionante, con flusso di drenaggio CHIVA, per una safena con ancora un reflusso patologico. Errore molto frequente che spesso ha portato alla successiva estirpazione di una safena utilissima, spesso senza peraltro informare onestamente il paziente.

L’intervento chirurgico emodinamico CHIVA è in anestesia locale?

Si, l’intervento viene eseguito in anestesia locale con piccoli accessi chirurgici. La dimissione avviene in giornata ed è rapida la ripresa delle attività personali.

Il trattamento post operatorio

Ogni trattamento richiederà una semplice terapia con eparina a basso peso molecolare con dosaggio generalmente da profilassi, ed in casi particolari anche terapeutico. Ciò per ridurre la possibilità di complicanze trombotiche nel sistema venoso profondo nell’immediato post-operatorio. La terapia avrà durata differente dopo la correzione della safena esterna, rispetto a quella interna.
Nel periodo post-operatorio è possibile, da subito, una normale attività quotidiana, senza ovviamente eccessi, con uso di una calza elastica, generalmente un monocollant di 20-24 mm hg di compressione alla caviglia con controllo da parte del paziente che il monocollant si adatti perfettamente a coscia e gamba senza arricciamenti che possano determinare un effetto occlusivo sulla safena come fosse un laccio.

L’esperienza dopo anni di chirurgia emodinamica CHIVA suggerisce di non avere fretta

A volte è necessario attuare una strategia in due tempi chirurgici separati; in altri casi, in presenza di più punti patologici da trattare, è opportuno un percorso terapeutico pianificato in più trattamenti. Questo per verificare dopo le correzioni eseguite il tipo di adattamento del sistema venoso alle correzioni eseguite. Il frazionamento della terapia in più fasi, se complessa, ha anche lo scopo di ridurre l’impatto della cura sulla normale vita quotidiana.

L’intervento emodinamico comporta un miglioramento continuo per alcuni mesi?

Si, riportati alla normalità i valori di pressione, le vene tendono rapidamente a sgonfiarsi ritornando a calibri prossimi alla norma (con una variabilità di risultato che dipende dalla capacità di recupero della parete delle vene oltre che dalla consistenza dei tessuti che circondano le vene stesse). Tale processo a volte richiede alcuni mesi di pazienza. Dopo 6 - 8 mesi, la presenza di eventuali inestetismi persistenti può essere trattata con sedute ambulatoriali di scleroterapia mirati non sulla safena ma sulle sue collaterali. Questo, previa nuova mappatura emodinamica necessaria per escludere la presenza di punti di fuga residui che alimentano questi vasi venosi. Il sistema terapeutico è un sistema integrato, chirurgico e scleroterapico.

Cosa è importante sapere

La migliore efficienza terapeutica si ha quando diagnostica e terapia sono attuate dallo stesso professionista; qualora la diagnostica e la terapia venissero effettuate da professionisti differenti è necessario che il paziente si assicuri che esista un perfetto coordinamento fra i professionisti e che l’operatore sia presente in fase di mappatura emodinamica pre-operatoria; l’assenza dell’operatore in fase di mappatura preoperatoria riduce sensibilmente la precisione del trattamento chirurgico, evento che si traduce in una maggiore possibilità di recidiva.
In sintesi non si può pianificare una terapia emodinamica conservativa solo con la descrizione di quanto visto da un altro operatore in fase diagnostica, in assenza di una verifica personale da parte del chirurgo operatore.

L’importanza di essere informati per poter fare una scelta consapevole

In fase preoperatoria, all’atto della spiegazione sul tipo di terapia proposta, il paziente deve essere, secondo la legge, inderogabilmente informato su tutti gli aspetti della terapia e sulle alternative.
Un consenso informato che non contiene informazioni sulla possibilità di conservare una safena anziché distruggerla non sarebbe valido e pertanto il trattamento se demolitivo si baserebbe su presupposti non corretti stante la legge italiana, e non solo, in materia, ma anche rispetto alla deontologia professionale.
Il capitale venoso degli arti inferiori può essere fonte di segmenti che prelevati possono servire ad eseguire un bypass vascolare sia periferico come cardiaco e come tale va preservato per non far perdere ad ogni paziente una chance di possibilità di trattamento in caso di necessità. Quando viene proposta ad un paziente una terapia demolitiva mediante asportazione della safena, o sua distruzione con sclerosi o con laser o con radiofrequenza o vapore, egli deve essere obbligatoriamente informato della perdita di un segmento utilizzabile per eventuale bypass (consenso informato all’intervento), cioè di una perdita di eventuale chance di rivascolarizzazione.

La terapia emodinamica ha ricevuto certificazioni?

Si, la terapia emodinamica ha ricevuto la certificazione di studi secondo le regole della Medicina della Evidenza con classificazione di grado A che rappresenta il massimo valore assegnato ad uno studio scientifico.
Tali studi assegnano alla chirurgia emodinamica una percentuale di recidiva a 5 anni inferiore rispetto allo stripping. Le metodiche, comunque demolitive (laser e radiofrequenza), non hanno studi di confronto simili.
Con il trattamento CHIVA le recidive sono comunque presenti ma con una percentuale limitata al 20% a 5 anni.
Con trattamento di stripping le recidive sono prossime ad una percentuale attorno al 40%.
Il trattamento delle recidive dopo un intervento emodinamico CHIVA, effettuato correttamente, è molto più favorevole rispetto al trattamento di recidive dopo trattamenti demolitivi. Raramente anche con il secondo trattamento si prevede la perdita del segmento di safena, che viene comunque ancora conservata.

Dottor Roberto Delfrate