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L’opera di Claude Franceschi

 

Dalla Flebologia classica

all'era della indagine Ecocolordoppler

 
Claude-FranceschiL’era moderna nella investigazione non invasiva vascolare inizia nel 1977 con la pubblicazione ad opera di Claude Franceschi del primo manuale di investigazione doppler. Claude Franceschi comincia alla fine degli anni 60 un’opera di decodificazione dei suoni e dei tracciati di una apparecchiatura allora nuova e sconosciuta che, utilizzando l’effetto doppler, permetteva teoricamente di ricavare informazioni sul flusso e sulla velocità del sangue in un vaso.
 
L’effetto doppler si deve alle osservazioni di Cristian Andreas Doppler che nel 1845 eseguì un famoso esperimento analizzando la trasmissione del suono di alcuni musicisti posizionati su un treno, sia in fase di avvicinamento come di allontanamento dall’osservatore, rilevando l’aumento dell’altezza del suono in avvicinamento e la sua diminuzione in allontanamento, conclusione a cui giunse autonomamente solo 3 anni dopo un altro ricercatore, il francese Hippolyte Fizeau. 
 
libro Claude Franceschi 1977In pratica utilizzando una sonda che emette e riceve ultrasuoni e indirizzando tali ultrasuoni verso un vaso che contiene sangue in movimento gli ultrasuoni di rientro avranno una frequenza differente da quella originale di emissione e tale differenza, proporzionata alla velocità di scorrimento del sangue nel vaso e all’angolo di incidenza del fascio di ultrasuoni sulla direttrice del flusso sanguigno, rientra nello specchio delle frequenze udibili dall’orecchio umano e, tramite una apparecchiatura di indagine doppler, viene tradotta, una volta amplificata, in un suono, e le variazioni di velocità (cioè di frequenza) sono trasformate in una curva di un grafico.
 
Si deve alla paziente opera di Franceschi la decodificazione dei suoni e delle curve del grafico, e la loro traduzione in condizioni emodinamiche permettendo così una diagnosi di stato emodinamico in un vaso arterioso o venoso: direzione del flusso, accelerazione, stenosi, ostruzione, demodulazione e turbolenza.
 
Tutte queste condizioni emodinamiche che prima potevano essere rilevate solo in pochi casi ed in modo invasivo diventano alla portata della diagnostica ambulatoriale non invasiva.
Con l'esperienza acquisita nell'indagine doppler nel distretto dei vasi arteriosi sovraortici, fu possibile iniziare anche l’esperienza pionieristica in campo venoso da cui trae origine tutta l’attuale struttura della moderna diagnostica emodinamica venosa.
 
Nel proseguire l’esperienza di indagine vascolare ultrasonografica si intuì la potenzialità dell’associazione di tale indagine con l’ecografia e sempre al lavoro di Claude Franceschi si deve la stesura del primo libro di indagine di ecografia vascolare nel 1986, che determinò un ulteriore accelerazione nell'acquisizione di nuove conoscenze in campo vascolare.
 
Ritornando all’indagine emodinamica venosa, fu dietro sollecitazione di Jean-Michel Cormier, chirurgo vascolare noto ai cultori di tale materia, che Franceschi iniziò ad approfondire lo studio del flusso venoso al fine di ricercare le ragioni emodinamiche della malattia varicosa degli arti inferiori.
 
Lo scopo era elaborare una strategia terapeutica per la cura delle varici senza dovere asportare le safene, ritenute un patrimonio endogeno di protesi vascolari per eventuale bypass presente nella grande maggioranza di pazienti.
 
In questa fase di studio, Franceschi comprese l’importanza della pressione idrostatica delle colonne di sangue che gravano sulla periferia venosa nel determinismo della dilatazione venosa. Con questi studi allargò le conoscenze di fisiologia e di fisiopatologia, in particolare approfondì:
il meccanismo di frazionamento idrostatico della colonna di pressione ematica;
il concetto di pompa valvulo-muscolare;
il concetto fondamentale di pressione transmurale;
il concetto di pressione residua;
il concetto e le tipologie di Shunt.
Introdusse quindi una terminologia di anatomia emodinamica per differenziare le reti venose (reseaux-rete: R1-R2-R3-R4), al fine di rendere omogenea la descrizione emodinamica di una rete. Primo grande esempio di sistematizzazione della circolazione venosa.
 
1988 Precy sous Thil 1Nel 1988 Franceschi presentò alla comunità scientifica internazionale, a Précy-Sous-Thil, la strategia terapeutica CHIVA, strategia ridescritta 21 anni dopo insieme a Paolo Zamboni sulla base dell’esperienza acquisita.
 
La nuova strategia terapeutica, basata sulla conoscenza emodinamica del sistema, porta all'identificazione degli Shunt per una corretta pianificazione di un'eventuale deconnessione.
 
La deconnessione degli Shunt è la base del sistema terapeutico che prevede la riduzione delle pressioni d'esercizio dei vasi della rete venosa oggetto del trattamento, con conseguente conservazione, senza decurtazione sensibile del sistema venoso.
 
Si deve a Claude Franceschi anche l’introduzione della visione del sistema venoso nel suo insieme e di funzione di sistema finalizzata al drenaggio, al precarico cardiaco e alla termoregolazione.
 
Questa strategia, frutto della visione emodinamicocentrica, si contrappone allo storico sistema varicocentrico, che prevede l’eliminazione materiale della varice attraverso l'asportazione chirurgica o la trasformazione fibrosa mediante sclerosi, radiofrequenza o laser.

TrandelenburgIl sistema varicocentrico, considera la dilatazione venosa non regredibile e causa della malattia, ritiene inoltre gli assi safenici refluenti non recuperabili per nessun utilizzo (né di drenaggio, né di fonte protesica di bypass) e di conseguenza non prevede altra opzione terapeutica, se non quella ablativa.
 
Attualmente lo standard del sistema varicocentrico è lo stripping, codificato da Babcock nel 1907.
 
L’idea della centralità dell'emodinamica non è peraltro originale e si deve ancora a Franceschi la riscoperta di un pioniere dell’emodinamica troppo frettolosamente dimenticato dalla flebologia moderna: Friedrich Trendelenburg.
 
La traduzione di una sua pubblicazione da parte di Franceschi rivela come in Trendelenburg già fosse radicato il concetto della pressione idrostatica nel determinismo della varicosi della safena.
 
Egli raccomandava la legatura e sezione della safena interna al confluente femorale in tutti i casi di safena interna voluminosa ed ectasica alla coscia, intervento che riteneva semplice nell'attuazione e benefico nei risultati, spiegando come l’efficacia di tale procedura risiedesse nella frammentazione della colonna di pressione idrostatica cavale-iliaca e safenica.

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